Une gestion des lits territoriale sans gestion à l’échelle locale, une utopie ?
15 novembre 2023
Il y a plus d’un an, en juillet 2022, François Braun, ministre de la Santé et de la Prévention, souligne l’importance d’une
Comment éviter la fermeture de lits par manque de temps soignant ?
Cet article a été écrit par le cabinet Adopale sur la base de son expertise sur le fonctionnement des services hospitaliers, et fort d’une expérience d’accompagnement de nombreux établissements et services de soins.
L’article a ensuite été publié dans l’édition de Février 2023 de la revue Gestions Hospitalières, dans la rubrique « Réflexions ». Vous pouvez y accéder sur le lien suivant :
https://gestions-hospitalieres.fr/eviter-la-fermeture-de-lits-par-manque-de-temps-soignant/
Aujourd’hui, de nombreux services hospitaliers se retrouvent contraints de fermer leurs portes pour une durée plus ou moins longue, faute de soignants. Il existe pourtant du temps soignant positionné sur des tâches non-cœur de métier. En le libérant, il serait possible de dégager des marges de manœuvre pour limiter cette situation.
Cela permettrait d’actionner un premier levier important pour l’amélioration des conditions de travail, en les replaçant sur leur cœur de formation et en allégeant des interruptions de tâche. Un ensemble de mesure qui apporterait une partie de solution à cette situation.
Un situation de pénurie du personnel soignant qui s'aggrave
La pénurie de personnel paramédical n’est pas nouvelle, elle touchait déjà plusieurs secteurs de l’établissement, notamment les blocs opératoires et l’imagerie, mais elle s’étend aujourd’hui à des services qui n’y étaient pas habitués et qui ne se sont pas préparés. Ces services sont pourtant essentiels, à la fois pour la prise en charge des activités programmées de l’établissement, mais aussi pour gérer l’aval du service des urgences de plus en plus débordé.
Les causes de la pénurie sont multiples et révèlent la désaffection pour le métier de soignant combinée à des conditions de travail de moins en moins acceptables. Cette pénurie touche tous les pays occidentaux avec des projections pessimistes sur les prochaines années. La crise sanitaire a par ailleurs accéléré le phénomène en France et à l’étranger.
Toutefois, même après plusieurs années de répétition de la maxime « recentrer les soignants sur le soin », le temps des soignants reste extrêmement morcelé, avec certaines missions ne nécessitant pas une expertise soignante particulière. Ces dernières pourraient donc être repositionnées sur d’autres catégories de professionnels, moins en tension aujourd’hui.
Retrouver du temps soignant en les recentrant réellement sur leur cœur de métier
Tout le monde le sait, des « normes » existent sur le dimensionnement du nombre de paramédicaux dans un service de soins, quel que soit le type de ce service. Celles-ci sont assez généralement acceptées, et ce n’est donc pas cela qui pose soucis aujourd’hui.
Le problème se situe plutôt au niveau des missions non-cœur de métier, qui sont légion au niveau des soignants. Cela ne veut pas dire que ces missions ne sont pas indispensables à la vie du service et à la bonne prise en charge des patients, mais plutôt qu’elles pourraient potentiellement être réalisées par d’autres catégories d’acteurs, qu’ils appartiennent au service ou bien qu’ils fassent partie d’équipes transversales, comme c’est d’ailleurs le cas dans de nombreux établissements.
Nous constatons ainsi que dans le même temps, des services entiers sont fermés faute de soignant, ces derniers consacrant une grande partie de leur temps à des missions qui ne sont pas cœur de métier. Bien que tolérée pendant des années, cette situation n’est plus tenable et il est urgent pour certains établissements d’évoluer.
La logistique, le brancardage et l'administratif doivent être repositionnés
Parmi ces missions, nous distinguons trois catégories principales : la logistique, le brancardage et l’administratif.
La logistique
Les missions liées à la logistique comprennent toutes les activités en lien avec les flux de matières arrivant ou partant des unités de soins : les repas, le linge, les déchets mais également les produits pharmaceutiques, les échantillons de biologie et les biens hôteliers. Dans certains établissements, les soignants peuvent être amenés à gérer le transport de ces matières, leur rangement, la gestion de stock, ainsi que les commandes. Autant de missions qui pourraient en grande partie être prises en charge par des agents de logistique ou des préparateurs hospitaliers, en ce qui concerne les produits pharmaceutiques.
Le brancardage
Le brancardage comprend tous les transports de patients au sein de l’hôpital : vers le service d’imagerie, le bloc opératoire, les patients à récupérer au niveau du service des urgences et les mutations de patients entre les services d’hospitalisation. Un service de brancardage bien dimensionné et bien organisé permettrait d’assurer l’ensemble de ces transports, à minima pendant la journée et hors weekend.
L'administratif
Les missions relevant de l’administratif regroupent celles liées à l’accueil du patient, la frappe de certains documents, la gestion de dossiers, la réservation de transports sanitaires ainsi que la prise de rendez-vous pour certains examens. Au niveau des consultations, ces missions sont plus classiquement dévolues aux secrétaires médicales, mais au niveau des services d’hospitalisation, la répartition est souvent plus floue et très variable entre les établissements, mais aussi entre les services d’un même établissement.
Nos multiples interventions sur ces trois thématiques nous mènent à cette prise de recul. Au-delà de l’organisation intrinsèque des agents liés à ces fonctions (administratives, logistiques, brancardage), il est indispensable de s’intéresser aux missions réalisées par les soignants dans les services de soins.
Ils réclament d’ailleurs eux-mêmes de ne pas être mis de côté dans la démarche : « n’oubliez pas que les soignants des services participent à l’ensemble de ces missions ». Et ils nous remontent d’ailleurs souvent ce type de situation, précisant que ces missions ne devraient pas être de leur ressort et qu’elles mobilisent énormément de temps soignant pourtant déjà contraint.
Il apparaît donc indispensable d’objectiver cette situation et d’entamer la réflexion sur le repositionnement de certaines de ces missions.
Une méthode simple pour y parvenir
Il est d’usage d’objectiver précisément la situation. Aujourd’hui, mis à part les fiches de postes, le plus souvent incomplètes et non-mises à jour, les services ne disposent pas d’un outil pour évaluer précisément la situation. Même dans les établissements disposant d’outils d’évaluation de la charge, ceux-ci sont le plus souvent basés sur la charge en soins, mettant de côté toutes ces tâches hors soins qui embolisent les soignants aujourd’hui.
Un simple recueil de temps sur une période courte, une semaine par exemple, permet de pallier ce manque de données. L’idée consiste à isoler les missions non-cœur de métier pour les infirmiers et les aides-soignants et à mesurer le temps passé sur chacune d’entre elles durant cette période. Cette mesure permet de jauger l’intérêt ou non d’aller plus loin et d’évaluer les impacts de ces transferts de missions de part et d’autre.
L’idée principale consiste à formaliser une grille de recueil des missions suffisamment exhaustive pour que les soignants puissent noter chaque jour le temps qu’ils ont consacré à chacune d’entre elles. Cette grille doit être conçue en réunissant les cadres des services concernés, pour s’assurer qu’elle sera adaptée. Elle doit être diffusée et expliquée aux acteurs qui vont la renseigner. Elle doit ensuite être saisie informatiquement pour pouvoir l’analyser de manière approfondie.
Vous trouverez ci-dessous des illustrations d’un extrait de cette grille de recueil et des résultats de son utilisation dans un établissement où nous l’avons testé.
Quels impacts ?
La mise en œuvre d’une telle méthodologie va enclencher une démarche d’amélioration au sein de l’établissement.
Tout d’abord, elle permettra d’identifier s’il y a des possibilités de repositionnement de missions entre plusieurs catégories d’acteurs, qu’ils soient internes au service ou non. En fonction de l’ampleur de ces repositionnements, le temps soignant libéré permettra de maintenir davantage de lits ouverts, parfois à la marge.
Ensuite, elle permettra d’offrir des meilleures conditions de travail aux soignants. En effet, du fait de la pénurie de ces ressources, les soignants en poste connaissent des conditions de travail surchargées et souvent peu conformes avec l’exercice d métier. Libérer du temps, cela veut dire le recentrer sur le soin pour une meilleure qualité de prise en charge du patient, ainsi que des soignants qui se retrouvent en accord avec leur vocation première et retrouvent du sens dans leur métier. Cela pourrait même permettre d’améliorer l’attractivité de l’établissement et de faciliter les futurs recrutements.
Pour finir, cette démarche relève plus globalement d’un cercle vertueux : recentrer les soignants sur leur cœur de métier d’une part et permettre d’autre part de valoriser et de faire monter en compétences l’ensemble des métiers de l’hôpital en charge de ces tâches essentielles à la vie d’un service (logistique, brancardage, préparation pharmaceutiques…), en mettant à profit les expertises de chacun.
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