Comment limiter les impacts du manque d’anesthésistes sur les blocs opératoires ?

Cet article a été écrit par le cabinet Adopale sur la base de son expertise sur le sujet, et fort d’une expérience de plus de 80 hôpitaux accompagnés sur leur bloc opératoire.

L’article a ensuite été publié dans l’édition de Novembre 2020 de la revue Gestions Hospitalières, dans la rubrique « Réflexions ». Vous pouvez y accéder sur le lien suivant :
http://gestions-hospitalieres.fr/le-manque-danesthesistes/

Peu d’établissements disposent d’une équipe d’anesthésistes réanimateurs en effectif suffisant pour répondre à l’ensemble de leurs besoins et assurer l’ensemble des activités de chirurgie. Comment limiter aujourd’hui les impacts de cette pénurie ?

Le bloc opératoire est un plateau technique complexe mobilisant de nombreux acteurs et différentes professions : chirurgiens, anesthésistes, infirmiers de bloc, infirmiers d’anesthésie, aides-soignants… Pour que les interventions puissent avoir lieu dans les meilleures conditions, l’ensemble de ces acteurs est nécessaire et leurs interactions doivent être organisées de manière cohérente.

Les blocs opératoires font face depuis plusieurs années à la difficulté de disposer d’une équipe complète et à la hauteur du niveau d’activité chirurgicale requis pour faire face aux besoins du territoire. Il en résulte de multiples dysfonctionnements, pouvant entraîner des reports ou des annulations d’interventions, voire même la fermeture de plages chirurgicales complètes, et impactant fortement les conditions de travail des équipes.

Toutes les catégories d’acteurs sont touchées de manière hétérogène par ces manques ce qui introduit en plus une désynchronisation des ressources au regard des besoins (parfois un établissement dispose de tous les IBODE (Infirmier de Bloc Opératoire Diplômé d’Etat) nécessaires mais manque d’IADE (Infirmier Anesthésiste Diplômé d’Etat), parfois c’est le contraire…). Une catégorie apparaît aujourd’hui comme limitante dans la grande majorité des blocs opératoires : les anesthésistes, ou Médecins Anesthésistes Réanimateurs (MAR).

Conséquence immédiate : de nombreux blocs opératoires se trouvent dans l’incapacité de tenir les organisations qu’ils avaient définies et assurées depuis plusieurs années. Quelles sont les solutions pour sortir de cette situation ? Sans prétendre être exhaustifs ni avoir le remède miracle, nous en proposons un certain nombre dans cet article, résultant de notre forte implication sur le sujet depuis plusieurs années. Le manque d’anesthésiste peut alors apparaître comme une opportunité d’optimiser le fonctionnement d’un bloc opératoire.

Le rôle et l’organisation des anesthésistes.

Au bloc opératoire, l’anesthésiste (ou MAR) est l’acteur en charge de l’anesthésie des patients pendant l’ensemble de la prise en charge. Assisté ou non par un IADE, c’est lui qui anesthésie le patient avant l’intervention, qui surveille son état pendant toute la durée de l’intervention, qui est responsable de toute la phase de réveil à la suite du geste chirurgical jusqu’à la sortie de SSPI (Salle de Soins Post Interventionnelle), et qui assure l’analgésie post opératoire. La grande majorité des interventions au bloc opératoire étant réalisée sous anesthésie, sans anesthésiste le chirurgien ne peut pas opérer son patient.

Deux difficultés majeures nous permettent d’appréhender la complexité de l’organisation des anesthésistes au bloc opératoire, pourtant essentielle à la réalisation de l’activité chirurgicale.

1/ Combien d’anesthésistes pour combien de salles ?

Tout d’abord, de la même manière que pour les IBODE, aucune norme n’a été définie clairement sur le nombre de salles qu’un anesthésiste peut surveiller, mis à part en chirurgie cardiaque (1 anesthésiste pour 1 salle). Certes, il existe une orientation couramment admise (1 anesthésiste pour 2 salles d’interventions), mais certaines interventions nécessitent un anesthésiste dédié (celles sur les enfants par exemple, quelques interventions de chirurgie thoracique ou intracrânienne …) sans pour autant qu’elles soient documentées ou appréhendées de la même manière par l’ensemble des blocs. Par exemple, rien n’est normalisé sur l’âge des enfants nécessitant la surveillance d’un anesthésiste dédié : certains blocs se basent sur un critère d’âge (pouvant aller de moins de 18 mois à moins de 16 ans), d’autres sur un critère de poids.

Par ailleurs, pour un même type d’intervention, l’engagement d’un anesthésiste sur une seule salle peut être nécessité par l’importance des comorbidités (anticipable lors de la réunion de programmation en semaine n-1) ou par la survenue de complications per-opératoires (non anticipable).

En pratique, la programmation des interventions ayant lieu au fil de l’eau, il n’est pas rare de se trouver dans les situations suivantes :

Un anesthésiste positionné sur 2 salles dont l’une accueillant des enfants à un moment de la journée,
Un anesthésiste positionné sur une seule salle, en considérant qu’elle serait consacrée à des interventions sur des enfants, mais le jour J une seule intervention de ce type a lieu.

A cela s’ajoute la contrainte architecturale, certains blocs opératoires disposant d’un nombre impair de salles ou d’une configuration engendrant une mobilisation non optimale d’un ou plusieurs anesthésistes.

2/ Combien d’heures pour la journée d’un anesthésiste ?

La deuxième difficulté repose sur le concept de demi-journée en établissement de santé public, encore majoritairement en place (par opposition à la modalité dite du « temps continu »).

Un Praticien Hospitalier (PH) doit réaliser 10 demi-journées de travail par semaine, c’est la règle dans le secteur public. Toutefois, rien ne définit ce en quoi consiste une demi-journée. Ainsi, un anesthésiste travaillant de 8h à 16h aura le même décompte en demi-journées que celui qui travaille de 8h à 18h.

Ce flou peut entraîner des problématiques de gestion des fins de journées et être un réel frein à une évolution de l’amplitude des vacations. Il est également souvent générateur de tensions au sein du bloc : « il est 15h et on ne sait pas où sont les anesthésistes ».

Le temps continu présente l’avantage d’annuler ce flou : on ne compte plus de demi-journées mais des heures dans cette situation-là. Cette modalité est encore assez rarement mise en place dans les établissements et dispose aussi de ses propres faiblesses.

Première étape : évaluer le manque d’anesthésistes au sein de l’établissement

Avant d’imaginer les évolutions à apporter sur les organisations, il est absolument nécessaire de dimensionner le manque pour objectiver son ampleur.

Pour ce faire, il convient de formaliser une maquette représentant de manière exhaustive et détaillée les postes que doivent prendre chaque jour de la semaine les anesthésistes à l’échelle de l’établissement (par exemple : le lundi, 3 MAR au bloc opératoires, 1 en consultations, 1 en cardiologie interventionnelle le matin puis dans les services l’après-midi, …). Cette maquette doit prendre en compte les activités au bloc, mais également toutes les activités à l’extérieur des blocs opératoires : consultation, visite, présence dans les services, plateaux techniques interventionnels, activités institutionnelles (CLIN, douleur, enseignement, réunions, hémovigilance…) …

Cette maquette doit lister les différences entre chaque jour de la semaine, et doit préciser également le nombre et les horaires des anesthésistes, qu’ils soient en demi-journée ou en temps continu. Elle doit intégrer également les éléments propres à la permanence des soins (nuits et week-ends), et à toutes les périodes particulières de l’année notamment celles de congés annuels (par exemple : « en août vu qu’il y a 2 salles en moins, on aura un MAR en moins »). Enfin, cette maquette doit être confrontée aux organisations pour en vérifier la cohérence (par exemple : pourquoi avoir 3 MAR au bloc alors qu’il n’y a que 4 salles ?), notamment avec les organisations propres des IBODE et des IADE. Il est d’usage d’en réaliser plusieurs versions :

Une version dite « idéale » dans laquelle on propose l’organisation qui serait la plus adaptée possible si tout l’effectif était présent,
Une version dite « adaptée » dans laquelle on affine l’idéal pour canaliser certaines activités (par exemple, idéalement on aimerait avoir un MAR posté en SSPI, mais dans la situation actuelle, nous préférons supprimer ce poste plutôt que de devoir fermer des salles d’interventions).

C’est en partant de ces maquettes qu’il sera possible de calculer le nombre d’Equivalent Temps Plein (ETP) nécessaires (c’est-à-dire le nombre de MAR qu’il faut avoir dans l’équipe pour que l’organisation puisse être réalisée, et que chacun puisse prendre ses congés et RTT), et de le confronter au nombre d’ETP disponibles actuellement, en prenant en compte les congés maladie et maternité. Dans une situation de pénurie, cela permettra de dire clairement : nous sommes à X% de notre effectif cible idéal, et à Y% de notre effectif cible adapté. Cette étape nécessite à la fois de clarifier l’effectif disponible actuel, mais également les modalités de décompte du temps de travail (demi-journée, temps continu, décompte des gardes, des astreintes, modalités pour les heures supplémentaires…).

Il n’existe pas à ce jour de norme pour définir à partir de quand le niveau de manque est préjudiciable. Cela dépend de nombreux éléments, notamment la volonté des MAR de réaliser ou non des heures supplémentaires et/ou de travailler sous des organisations dites « adaptées ». Cela dépend aussi de la capacité de l’établissement et de l’équipe à fidéliser des vacataires ou intérimaires extérieurs, permettant de compenser ce manque. Quoi qu’il en soit, s’il manque beaucoup d’anesthésistes il convient de réfléchir assez rapidement à certaines modalités d’actions.

Deuxième étape : déclencher des actions… mais lesquelles ?

Une fois que l’établissement a défini combien il lui manquait de MAR, tout l’enjeu consiste à identifier des solutions permettant de supprimer (ou à défaut réduire) ce manque. Sans être exhaustif, ces actions reposent sur plusieurs leviers principaux que nous détaillons ci-après.

L’amélioration de l’attractivité

S’il manque des anesthésistes, il faut en recruter. Or la situation de manque existe dans de nombreux établissements et donc un anesthésiste disposera de nombreuses possibilités d’installation s’il cherche un poste. Pourquoi choisirait-il un établissement plutôt qu’un autre ? En parallèle, les situations de fort manque entrainent souvent une dégradation des conditions de travail, qui peut inciter les médecins présents à quitter l’établissement. Il est donc indispensable pour un établissement de proposer des conditions d’exercice attractives.

Les actions d’amélioration de l’attractivité à mettre en œuvre le cas échéant émaneront des principaux concernés : les MAR en poste dans l’établissement.

Plutôt que de les interroger de manière ouverte un par un et de réaliser la synthèse des réponses obtenues, l’utilisation d’un questionnaire dit « d’attractivité » offre une lecture des résultats permettant de de dresser un état des lieux de la situation actuelle et d’identifier rapidement les axes d’amélioration.

Ce questionnaire repose sur une liste fermée mais exhaustive des critères d’attractivité et chaque personne interrogée doit d’une part classer ces critères par ordre de priorité et d’autre part les évaluer au sein de l’établissement.

Ainsi, au lieu d’avoir une longue liste de critères tous importants, l’établissement dispose, en plus d’une vision de sa performance actuelle sur chacun, d’une priorisation de ces critères, et peut se concentrer dans un premier temps sur les premiers.

Par exemple, la synthèse des résultats d’un questionnaire d’attractivité peut être :

⇒ Bien que la charge de travail en permanence des soins soulève de nombreuses insatisfactions, les premières actions à mener devraient porter sur l’ambiance au sein de l’équipe, puis sur la rémunération.

L’établissement pourra également segmenter son analyse entre les plus anciens et les nouvelles recrues, par équipe s’il y en a plusieurs, par type de contrat… afin d’identifier des actions ciblées si cela est pertinent.

Réduire le temps sous utilisé au bloc opératoire

L’organisation des anesthésistes peut présenter des marges de manœuvre certains jours de la semaine et/ou sur certaines salles et/ou sur certaines activités. La liste ci-dessous n’est pas exhaustive mais regroupe de nombreux exemples de pistes à investiguer :

Occupation des vacations : bien évidemment, si des vacations sont sous utilisées par les praticiens, réduire la voilure de l’offre proposée diminuera le besoin en anesthésie, ou à l’inverse, œuvrer à la meilleure occupation de la vacation permettra de mieux utiliser le temps anesthésique en place.
Ouverture d’un nombre impair de salle : dans cette situation, un anesthésiste peut se trouver à ne surveiller qu’une seule salle sans que cela ne soit nécessaire. Le planning des vacations doit être pensé en conséquence : ainsi au lieu d’ouvrir par exemple 5 salles par jour, il sera peut-être plus pertinent du point de vue de la ressource anesthésique d’ouvrir 4 ou 6 selon les jours
Activités sous anesthésie locale : souvent disséminées entre les salles et entre les jours de la semaine, elles peuvent, dans l’idéal, être regroupées sur un jour donné ou en fin de vacations. Il peut également être envisagé leur réalisation à l’extérieur du bloc opératoire dans un environnement adapté.
Activités nécessitant 1 MAR dédié à la surveillance d’une salle : souvent, 1 MAR est dédié à une seule salle toute la journée alors que cela était nécessaire pour une seule intervention, voire aucune. Ces situations doivent être anticipées dès la planification : il peut ainsi être pertinent de regrouper ces activités sur une plage donnée. Il est également possible d’envisager la présence d’un MAR « en plus » en début de journée au niveau du bloc pour surveiller l’opération d’un enfant par exemple, avant d’être positionné sur une activité de consultations externes le reste de la journée.
Poste hors salle : assez rarement observé compte tenu de la pénurie, un anesthésiste est parfois positionné dans le bloc mais à l’extérieur des salles pour gérer la régulation du bloc opératoire, et/ou pour gérer la salle de réveil. Le bloc doit déterminer s’il est pertinent de placer une ressource aussi précieuse dans un rôle certes indispensable mais pouvant être réalisé par les médecins en salle (par exemple : chaque anesthésiste gère son patient en SSPI, un anesthésiste est référent sur la régulation chaque jour).
Organisation des périodes d’activité réduite : le bloc doit définir un planning de vacations adapté sur les périodes de baisse d’activité classiques (vacances scolaires, congrès notamment), qui devra se traduire en adaptation des organisations anesthésiques pour éviter de se retrouver avec trop d’anesthésistes certains jours où des salles sont fermées. Ceci est géré au mieux par une réunion d’organisation du bloc tous les 2 à 3 mois afin de prendre en compte les absences des uns et des autres Chirurgiens, MAR, IADE et IBODE.
Durée d’occupation par intervention : cette durée peut être raccourcie en demandant aux opérateurs d’être présents dès l’installation du patient en salle d’intervention et en ne laissant pas la fermeture à la charge d’un opérateur peu formé

Les heures supplémentaires de l’équipe présente

Il est en particulier nécessaire de relever le volume de temps supplémentaire théorique que chaque médecin de l’équipe accepte de réaliser, et s’accorder sur les modalités de dédommagement (récupération, paiement des heures, etc.).

Bien que non contractuel, ce sondage permet d’avoir une visibilité sur la capacité de travail acceptable pour l’équipe actuelle, au-delà du temps de travail de base. Elle permet de poser clairement la limite en dessous de laquelle, si les actions ne permettent pas d’aboutir à des résultats suffisants, il faudra envisager de diminuer l’activité (fermeture de vacations au bloc opératoire, réduction des plages de consultation, …).

Elle permet également de proposer en interne des modalités d’exercice pouvant aller dans le sens d’une meilleure attractivité. Certains médecins, souvent les plus jeunes, sont par exemple fortement demandeurs de pouvoir réaliser chaque mois X heures supplémentaires rémunérées.

La recherche de ressources externes

Il existe pléthores de sociétés d’intérim permettant de trouver des intérimaires en anesthésie. De l’avis des acteurs de terrain, même si le recours à ces sociétés est très souvent indispensable, il est toujours difficile de prévoir la qualité de l’intervenant, que cela soit en termes de compétences ou d’implication.

C’est pourquoi de nombreux établissements ont choisi de constituer des équipes d’anesthésistes réguliers ou vacataires qu’ils sollicitent en premier lieu pour combler les trous du planning. Pour ce faire, ils ont pu compter sur les anesthésistes eux-mêmes pour qu’ils contactent des médecins qui sont déjà passés dans le service (anciens internes par exemple), des médecins d’autres établissements dans lequel ils ont travaillé, les autres établissements du Groupement Hospitalier de Territoire (GHT)… Et au fur et à mesure, étoffer la liste qui, même si elle ne permet pas d’éviter entièrement le recours à l’intérim, permet de disposer d’un volant de médecins que l’établissement connait et qui connait l’établissement, son organisation interne et ses habitudes. C’est la mobilisation de l’équipe en place qui est la clé du succès de cette démarche : si l’équipe ne compte que sur la Direction, la constitution d’une telle liste ne saura être possible.

Par ailleurs, si un bloc opératoire est très dépendant de la ressource extérieure, il doit définir une règle pour gérer la fluctuation du nombre de MAR par semaine : soit programmer sur une offre plus faible et réouvrir des salles si finalement il y a plus de MAR que prévu, soit programmer sur l’offre classique, quitte à déprogrammer si l’effectif MAR n’est pas au rendez-vous. Cette règle doit également préciser à quel moment il est décidé d’ouvrir plus ou de fermer des vacations en fonction du choix qui a été fait. Cette flexibilité nécessite une organisation réactive qui repose sur un conseil de bloc opératoire efficace.

Enfin, il est conseillé d’identifier les postes à privilégier pour les intérimaires. On peut par exemple choisir de positionner l’intérim sur des activités moins complexes et plus facilement reprogrammables.

Optimiser l’organisation des activités extérieures aux blocs opératoires

L’intervention de l’anesthésiste est loin de se limiter au bloc opératoire. En préopératoire, il réalise les consultations d’anesthésie nécessaires pour chacun des patients, afin notamment de déterminer le type d’anesthésie le plus adapté ainsi que le devoir d’information qui est une obligation médico-légale. Sans cette consultation, un patient ne peut pas être programmé pour être opéré. Il intervient également dans d’autres plateaux techniques interventionnels (plateau d’endoscopie, de cardiologie, …) mais aussi en réanimation et dans les services d’hospitalisation.

Il convient donc de vérifier si les activités à l’extérieur du bloc sont bien organisées :

Sites interventionnels extérieurs : plateau d’endoscopie, de cardiologie ou de neuroradiologie interventionnelle… L’architecture et la typologie des activités réalisées imposent souvent à un anesthésiste une présence pour la surveillance d’une seule salle, dans laquelle s’intercalent des activités ne nécessitant pas d’anesthésie. De plus, rares sont les plateaux dont la performance organisationnelle a été évaluée de la même manière que sur les blocs opératoires. Pour toutes ces raisons, il est indispensable d’aller investiguer le besoin de chacun de ces lieux et de vérifier si la présence du MAR est nécessaire, et s’il est possible de regrouper les activités concernées sur des plages de journées ou de demi-journées. Il sera d’ailleurs pertinent d’étudier la faisabilité et l’intérêt d’un regroupement géographique des sites d’anesthésie, recommandé par la SFAR (Société Française d’Anesthésie Réanimation), qui permettrait une utilisation optimale du temps anesthésique (surveillance de deux salles). La refonte du Schéma Directeur Immobilier constitue à ce titre une formidable opportunité.
Présence dans les services : les anesthésistes peuvent être en charge du suivi péri-opératoire des patients et il n’est pas rare qu’il existe un poste dédié aux visites dans les services de chirurgie. Cette activité fait partie intégrante de leur spécialité d’anesthésie-réanimation et ils souhaitent s’y investir. Cependant, pour faire face au manque d’effectifs, ce suivi est réalisé dans certains établissements par les opérateurs eux-mêmes, ou bien par des médecins généralistes ou par des gériatres (en chirurgie orthopédique) recrutés spécifiquement pour cette activité. Les MAR s’ils ne sont pas disponibles pour ce type d’activité doivent garder un rôle de consultant à la demande des autres spécialistes prenant en charge les patients.
Consultations externes : les plages offertes doivent permettre de répondre au besoin en consultations préanesthésiques pour l’ensemble de l’activité. Elles sont à évaluer au regard du nombre d’interventions attendu chaque semaine, en distinguant le programmé des rajouts, et en isolant les consultations réalisées directement au chevet du patient rentré par les urgences. Il arrive trop souvent que les plages soient drastiquement réduites par manque de ressources et ne permettent plus la réalisation de toutes les consultations préopératoires. A l’inverse, il arrive que le temps prévu soit trop élevé car « les plages sont toutes pleines donc on en ouvre d’autres ». Dans ce cas, c’est un travail sur l’articulation entre la programmation des consultations d’anesthésie et du patient au bloc opératoire qui est à mener pour garantir le respect de la consultation préopératoire (éviter de programmer dans la première plage de consultation vide mais tenir compte du délai d’accès au bloc).

Réfléchir à la durée optimale des vacations

De plus en plus de blocs opératoires se posent la question de la durée optimale de la vacation, c’est-à-dire l’amplitude pendant laquelle les salles d’interventions sont ouvertes.

Du fait du manque d’anesthésistes dont il est question dans l’ensemble de cet article, de nombreux établissements optent pour des amplitudes de vacations plus longues que celles qui existaient auparavant et cela pour plusieurs raisons :

Le manque d’anesthésistes entraine des fermetures de salles du fait de l’absence d’anesthésistes au planning (1 MAR absent engendre 2 salles fermées). Par conséquent, autant profiter de ceux qui sont là le plus longtemps possible, avec toute la question sur l’horaire de fin des anesthésistes, rendue complexe par le flou sur la définition de la demi-journée (voir plus haut).
L’emploi de vacataires ou d’intérimaires se fait souvent sur des amplitudes horaires longues. Autant donc les mobiliser le plus longtemps possible également.
Il est possible d’offrir le même nombre d’heures de vacations en ouvrant moins de salles mais sur des amplitudes plus longues, ce qui permet de limiter le nombre d’anesthésistes présents un jour donné.

Cette modification d’amplitude n’est pas simple à réaliser et elle aura des répercussions sur l’ensemble des professionnels du bloc opératoire pour garantir leur synchronisation. Il convient donc d’étudier les possibilités en termes de modification d’amplitude et de lister les avantages et les inconvénients de chacune avant de faire un choix, tout en associant des représentants de toutes les catégories d’acteurs, y compris des intervenants à l’extérieur du bloc : accueil dans les services de chirurgie, brancardiers…

De nombreuses solutions pour limiter les impacts

Pour conclure, le manque d’anesthésistes touche de plus en plus de blocs opératoires dans le secteur public. Pour éviter des impacts préjudiciables pour l’activité de l’établissement et pour l’ambiance qui règne au sein du bloc opératoire, il est indispensable de se pencher sur la question pour déterminer les modalités d’actions les plus adaptées permettant d’une part de mieux utiliser les ressources présentes mais également d’améliorer la capacité de l’établissement à recruter pour combler les manques, et fidéliser l’équipe en place. Si toutes les pistes ont déjà été investiguées, si chaque levier a déjà été actionné, si ces mesures ne suffisent pas à atteindre une situation d’équilibre, elles œuvreront quoi qu’il arrive dans le sens d’une amélioration des conditions d’exercice de chacun.

Il ne faut cependant par perdre de vue que la pénurie d’anesthésistes n’est pas le seul sujet bousculant l’organisation des blocs opératoires, marqués notamment par des manques d’autres catégories d’acteurs, par la mise en place des actes exclusifs pour les IBODE, le virage ambulatoire qui n’est pas encore abouti, la mise en place de la Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie, le développement des entrées à J0, l’environnement GHT… La problématique anesthésique devra donc être étudiée dans le cadre d’un projet plus large prenant en compte l’ensemble de ces évolutions.

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