Le bloc opératoire est l’un des rouages essentiels des établissements de santé qui proposent une activité chirurgicale. Son organisation est complexe et s’appuie sur des processus documentés. Toutefois, le manque d’une véritable gouvernance et d’un pilotage performant se font cruellement sentir, sans réelle évolution depuis des années. Ce qui entraine de multiples dysfonctionnements qui touchent la qualité de la prise en charge des patients et les conditions de travail des acteurs de terrain.
Le manque de pilotage du bloc opératoire met en difficulté ce plateau technique
Le bloc opératoire constitue l’un des organes essentiels pour le développement de l’activité chirurgicale d’un établissement de santé. Sa bonne organisation est indispensable et repose sur des processus maintes et maintes fois explicités dans la littérature et le plus souvent connus de tous (planification des vacations, processus de programmation, organisation de la régulation…). Cette organisation et son fonctionnement ne seront pertinents que si son pilotage est correctement assuré. Or, force est de constater que ce n’est pas le cas aujourd’hui.
En effet, beaucoup de blocs se reposent sur leur organisation historique sans réel pilote pour réaliser les arbitrages et prises de position nécessaires à son évolution. Tout ceci nuit au développement d’activités chirurgicales, à la bonne utilisation des ressources disponibles et contribue ainsi à la dégradation progressive des conditions de travail des acteurs, entrainant des départs.
Qui décide aujourd’hui dans le bloc opératoire ?
Les prises de décisions au bloc opératoire sont nécessaires et portent sur de multiples aspects. Dans de nombreux blocs, il est pourtant difficile d’identifier clairement qui prend ces décisions.
Dans beaucoup de blocs opératoires, la réponse est difficile à trouver. Ce n’est qu’un échantillon des décisions à prendre. Et s’il n’y a pas de pilote pour prendre ces décisions, il y a bien évidemment risque que l’ensemble de ces points ne soient pas abordés.
Pourtant des instances existent à tous les niveaux : au niveau direction, au niveau pôle, au niveau bloc.
La gouvernance actuelle du bloc opératoire
Le bloc opératoire dispose d’un conseil de bloc obligatoire et réglementaire, avec à sa tête un président du conseil de bloc. Il dispose d’un cadre, voire d’un cadre supérieur. Il fait partie d’un pôle avec à sa tête un chef de pôle, un cadre de pôle et un directeur référent. Et au sommet, il existe deux instances institutionnelles que sont le directoire et la CME où il est également possible de prendre des décisions.
Pourtant, malgré tous ces responsables et toutes ces instances, il est difficile de savoir qui pilote concrètement le bloc opératoire.
Quelle place pour la gestion de pôle ?
Il est toujours difficile de choisir dans quel pôle intégrer le bloc opératoire.
Faut-il un pôle bloc opératoire, un pôle incluant les services de chirurgie ? Un pôle médicotechnique ? Un pôle qui regrouperait tout ce qui concerne le bloc opératoire c’est-à-dire a minima le bloc lui-même, l’anesthésie, la stérilisation… Personne ne dispose d’une réponse claire à cette question.
Quel que soit le choix réalisé, il est rare que le pôle joue un véritable rôle décisionnel sur l’organisation du bloc opératoire, mis à part sur le suivi des activités qui y sont réalisées. La plus grande partie des décisions est déléguée au niveau local, c’est-à-dire au niveau du conseil de bloc.
Les conseils de bloc existent toujours, mais ils se réunissent de manière peu fréquente, en général 2 à 3 fois par an, et s’apparentent très souvent à des commissions d’utilisateurs des blocs opératoires. C’est-à-dire avec une composition très élargie, tout le monde peut y assister, sans réel ordre du jour mis à part quelques projets obligatoires comme la certification ou le plan d’investissement matériel. Cela veut dire que ces conseils de bloc échangent sur ces projets, certes importants, mais peu structurants pour le plateau technique. Et il n’est pas rare que les participants viennent uniquement pour se plaindre sans apporter de proposition pour régler les difficultés.
A leur tête, un président et potentiellement un vice-président, rarement élus et le plus souvent désignés faute de candidat. Rares sont les blocs où un véritable projet est proposé par ces deux acteurs avant leur prise de poste. Ce n’est d’ailleurs pas un rôle facile et convoité. Le bloc opératoire est souvent un lieu de passage pour des chirurgiens qui viennent opérer et qui ne disposent pas de la vision du fonctionnement global. Tout cela est assorti d’un historique fort des modes de fonctionnement qu’il est difficile de faire évoluer.
La direction est représentée au niveau de ces instances. Membre à part entière du bureau de pôle, le plus souvent invitée au conseil de bloc, elle a un rôle important à jouer dans la prise de décision.
Pour commencer, de la même manière que pour les pôles, il n’existe pas de direction identifiée clairement comme responsable du bloc opératoire. Le bloc peut être ainsi sous la responsabilité de plusieurs directions (directeur référent de pôle, directeur des soins, directeur des ressources humaines…).
Ensuite, le fonctionnement complexe du bloc opératoire et la difficulté à correctement interpréter les indicateurs laissent les directions en grande difficulté dans les situations d’arbitrage. Y compris quand elles s’impliquent particulièrement dans ces instances, ce qui n’est pas toujours le cas.
Enfin, nous venons d’évoquer les indicateurs de bloc opératoires, essentiels pour un pilotage pertinent. De nombreux indicateurs existent (taux d’occupation, taux de débordement, mobilisation en salle, fin précoce…) et ils sont documentés depuis des années. Rares sont les blocs opératoires qui les suivent en routine, qui les interprètent correctement et rares sont les logiciels qui permettent d’ailleurs de les calculer. Tout ceci contribue à rendre le bloc encore plus opaque et les prises de décisions limitées.
Devant les difficultés de recrutement, le cadre de bloc opératoire est très souvent un faisant fonction de cadre. Cela signifie que faute de cadre, un infirmier de bloc est positionné à sa tête sans avoir été formé à l’encadrement. Et même s’il l’avait été, il n’aurait pas été formé aux processus spécifiques du bloc opératoire. Les formations pour les cadres sont des formations génériques à l’encadrement et il y a des pans entiers du fonctionnement du bloc opératoire qui ne sont pas intégrés.
Les cadres sont ainsi trop peu formés, ils se retrouvent en première ligne face aux chirurgiens dès qu’il y a un problème, ils ne sont pas toujours soutenus par leurs directions qui ont pourtant des exigences importantes et ils n’ont pas forcément de partenaires médicaux pour les épauler dans leurs fonctions. Et pourtant, heureusement qu’ils sont là, car sans eux, pas de programme consolidé, pas d’infirmiers pour participer aux interventions, pas de matériel non plus…
Les cadres exercent donc une réelle prise de décision dans le bloc opératoire, mais très souvent limitée à la résolution de problèmes précis, opérationnels et courts termes. Il est ainsi rare de prendre les décisions structurantes évoquées ci-dessus.
Tout ce qui est décrit ci-dessus semble déconnecté de la réalité du terrain, car comment imaginer un plateau technique de pointe sans prise de décision ?
Bien évidemment, des décisions sont prises, mais sur des petits périmètres et sans vision stratégique pour l’avenir du bloc opératoire. Des décisions, mais en mode « pompier » sans vraiment d’anticipation.
Ensuite, il existe des blocs qui ont su structurer leur gouvernance, celle-ci étant opérationnelle et performante.
Il est indispensable de définir un modèle de pilotage qui fonctionne pour les blocs opératoires. Tout est déjà formalisé, structuré et documenté, ce ne sont pas les instances et les rôles qui manquent.
C’est de cette manière que les acteurs de terrain s’empareront du pilotage pour définir les contours du fonctionnement du bloc de demain.
Aujourd’hui, de nombreux services hospitaliers se retrouvent contraints de fermer leurs portes pour une durée plus ou moins longue, faute de soignants. Il existe pourtant aujourd’hui du temps soignant positionné sur des tâches non-cœur de métiers. En le libérant, il serait possible de dégager des marges de manœuvre pour limiter cette situation.
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