Une gestion des lits territoriale sans gestion à l’échelle locale, une utopie ?
15 novembre 2023
Il y a plus d’un an, en juillet 2022, François Braun, ministre de la Santé et de la Prévention, souligne l’importance d’une
Relation bloc/stérilisation : « l’horaire butoir », la fin du délai de remise à disposition
La recherche de l’efficience opérationnelle et économique des services de stérilisation doit être un objectif permanent. Elle se structure autour d’un triple enjeu : fournir le bon niveau de qualité (vis-à-vis du client et dans le respect de la réglementation), dans les bons délais, et avec le bon niveau de ressources.
Si ces trois dimensions sont importantes, l’une est souvent controversée : le délai de remise à disposition. C’est autour de ce dernier que s’organisent les rapports entre la stérilisation et le bloc opératoire : sa définition doit donc être connue de tous, coconstruite afin de répondre aux besoins de chacun, et le respect des cibles établies doit être objectivable.
Cependant, urgences mises à part, parler de délai moyen n’a pas de sens pour le bloc opératoire : il faut parler d’heure butoir.
Alors qu’elle est contrainte par le dimensionnement des équipements (laveurs et autoclaves notamment), les temps incompressibles de passage en machine ou encore les ressources humaines, la stérilisation doit traiter l’activité fluctuante du bloc opératoire, des services de soins et des consultations.
Cela passe par une organisation efficiente et flexible : il ne faut ni être trop lent (et voir le flux s’engorger) ni trop rapide (consommateur de ressources, risque de qualité moindre). Mais quel est ce « juste milieu » ? Comment le définir et comment l’atteindre ?
La nécessaire contractualisation entre la stérilisation et le bloc
La stérilisation s’inscrit dans une démarche de type client/fournisseur entre autres vis-à-vis du bloc opératoire, en fournissant ce dernier en matériel stérile. La stérilisation s’apparente alors à un prestataire de service : dans ce cadre, l’élaboration d’un contrat bloc/stérilisation définissant des règles de fonctionnement apparait indispensable, afin notamment de permettre à chacune des parties de s’organiser au mieux pour répondre aux contraintes du partenaire.
Avant toute chose, il est impératif de comprendre le point de vue du bloc opératoire, client principal de la stérilisation. Pour lui, l’enjeu est de programmer des interventions en ayant le bon patient, au bon endroit et avec le bon matériel, alors même qu’il n’a pas la maîtrise de l’ensemble du circuit de re-stérilisation de ses Dispositifs Médicaux Re-stérilisables (DMR).
Dans ce cadre, il y a un juste milieu à trouver entre la tension sur la programmation (temps entre deux interventions qui utilisent une même composition) et la taille du parc de d’instruments (à limiter en raison des coûts et de l’encombrement induit). En effet, une composition indisponible pour opérer au moment prévu risque d’aboutir soit à la déprogrammation du patient, soit à l’utilisation d’instruments moins adaptés : cela peut avoir un impact sur la qualité des soins ainsi que sur les conditions de travail des professionnels.
Pour le bloc opératoire, il est donc impératif de toujours avoir les bons instruments au moment de l’intervention, et donc de pouvoir prévoir précisément quand ces derniers seront disponibles.
Il est alors primordial de contractualiser la temporalité de retour des instruments stériles. Cette organisation doit permettre au bloc opératoire de programmer au mieux ses interventions, avec une visibilité claire (hors aléa) sur les horaires de retour de ses DMR.
Les stérilisations que nous avons accompagnées disposent chacune de leur propre organisation : on observe le plus souvent un délai moyen (« 8h en moyenne »), parfois un délai maximum (« moins de 24h »), rarement un système de créneaux horaires (« un DMR envoyé en stérilisation avant 20h sera rendu avant 7h le lendemain »).
Le délai moyen, une épine dans le pied du bloc opératoire
Dans le contexte du bloc opératoire, contractualiser un délai de remise à disposition moyen avec la stérilisation a peu de sens pour la planification des interventions : par définition, une partie des instruments mettra plus de temps que la moyenne pour être de nouveau disponible. Le bloc s’appuiera donc la plupart du temps sur ses expériences passées afin d’identifier un « délai maximum » après lequel les instruments sont quasi-systématiquement disponibles et programmera en conséquence, quitte à faire passer des boîtes en urgence au dernier moment.
Exemple de répartition du délai de remise à disposition pour une stérilisation de CHU
La mission d’accompagnement dont est extrait le graphique ci-dessus a permis de mettre en lumière les limites du délai moyen. La stérilisation et le bloc opératoire avaient contractualisé un délai de remise à disposition moyen de 8h et le délai moyen mesuré était de 7h36 : la stérilisation respectait donc le contrat.
Néanmoins, comme visible sur le graphique, près d’1/3 des boîtes étaient restituées en plus de 8h. Comme expliqué précédemment, cette absence de visibilité fiable sur le retour des instruments stériles est un facteur désorganisant pour le bloc opératoire. Ici, cela s’est traduit par l’obligation de prendre de la marge sur ses horaires de programmation en plus de surdimensionner son parc.
Investissements, coûts de maintenance des instruments, stockage, périmés, manutentions supplémentaires sont autant de conséquences d’un étalement des délais de remise à disposition.
Contractualiser un délai de remise à disposition moyen n’est pas adapté à l’organisation d’un bloc opératoire.
L’horaire butoir : un indicateur à préciser, qui ne dispense pas d’un circuit spécifique pour les urgences
La stérilisation et le bloc opératoire doivent donc déterminer ensemble un délai fiable de remise à disposition des DMR, à la fois acceptable pour le bloc et réaliste pour la stérilisation.
Afin de répondre clairement à la question centrale du bloc – « quand vais-je pouvoir réopérer ? » – nous préconisons la mise en place d’un « horaire butoir », heure avant laquelle tout instrument envoyé en stérilisation sera disponible pour opérer lors d’une vacation déterminée (la première du lendemain par exemple).
Exemple de distribution des retours de composition au bloc avec un délai moyen (8h)
Exemple de fonctionnement en « horaire butoir » avec 2 horaires définis (13h et 21h)
Une fois cet horaire butoir défini, les rôles sont clairs : la stérilisation s’engage à mettre les moyens afin d’être à 100% dans la cible, alors que le bloc adapte ses organisations, sa programmation et son parc en adéquation avec cette donnée.
Il est cependant capital de définir les jalons : compte-on à partir du départ du bloc ? De la réception en stérilisation ? De la sortie de salle ? Les DMR sont-ils considérés « à nouveau disponibles » dès la libération en sortie d’autoclave ? Une fois amenés au bloc ? Rangés dans l’arsenal ?
S’il n’y a aucun interdit, les deux services doivent impérativement se comprendre afin de s’engager de manière éclairée : d’expérience, les notions de délais sont comprises différemment par le bloc et la stérilisation, le premier cherchant à savoir quand il pourra utiliser à nouveau les instruments et le second regardant le temps entre l’entrée et la sortie de stérilisation.
Parallèlement, la construction spécifique d’un circuit « urgences » s’impose : si le fonctionnement en « horaire butoir » est satisfaisant en routine, les urgences au bloc sont quotidiennes et demandent de la souplesse dans l’organisation de stérilisation. Cette prise en charge en urgence faisant partie des besoins du bloc, la stérilisation doit pouvoir y répondre spécifiquement et être en mesure de remettre à disposition certains DMR en un temps limité.
Le délai de remise à disposition a ici du sens. La minimisation du temps de passage en stérilisation implique une prise en charge spécifique, avec une identification des compositions concernées, une organisation différente de ce flux « accéléré » ainsi qu’une communication structurée autour de ce flux particulier.
En bref…
- Arrêtez de réfléchir en délai moyen
- Définissez un ou plusieurs horaires butoirs de remise à disposition des DMR
- Contractualisez-les conjointement, bloc et stérilisation
- Prévoyez un circuit optimisé pour les urgences
Enfin, si définir collectivement les horaires butoirs est bel et bien primordial, il reste ensuite à se mettre en ordre de marche pour y arriver, en adaptant les organisations.
POUR ALLER PLUS LOIN :
→ Découvrir nos réflexions sur l’organisation d’un service de stérilisation.
→ En savoir plus sur nos prestations d’accompagnement sur les stérilisations.
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